篇一：卫生许可证申请书范文
县食品卫生监督所： 孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。学 校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫 生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体 检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已 于 2006 年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到， 特申请换证，请办理为谢！
孙家桥中学
2011 年 9 月 20 日
篇二：卫生许可证申请
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称（字号） 负责人（户主） 地 址 职工总数（含临时） 固定资产（万元） 竣工验收认可书证号 申请许可项目（生产经营方式）
经济性质 法人及法人代表 电 话 应体检、培训人数 生产经营场所使用面积 原卫生许可证证号
申报材料（编号、材料名称）
要求保密的材料：
卫生设施（名称及数量）
（以上由申请者填写） 主管部门意见
收到申请日期 受理申请日期 体检培训人数
年 月 日 年 月 日
收件人 受理人 发放合格证人数
初审意见： 1、 经书面审查和现场子审查，符合发证条件； 2、 应用 NO.Y05— 卫生许可证； 3、 可核准的许可项目。
（公章）
承办人：
审核人：
年月日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人 卫生许可证编号： Y05—3—2 有效期至
年 月 日
篇三：卫生许可证申请书
申请单位
(公章 公章) 公章
申请日期
贵州省卫生厅制
填写说明
1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。 2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： ⑴建设项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 ⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明， 从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 ⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 ⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。
申请单位（ 申请单位（人）保证书
本单位（ 填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、 本单位（人）填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫 生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假， 生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承 担一切法律责任。 担一切法律责任。
法人签字 年 月 日
申请单位 单位负责人 单位地址 职工人数 申请许可项目: 申请许可项目
经济性质 法人级法人代表 电 话
应体检人数
申报材料及卫生设施(申报单位填写 申报材料及卫生设施 申报单位填写) 申报单位填写
现场卫生情况(申报单位填写 卫生监督员现场审查 现场卫生情况 申报单位填写,卫生监督员现场审查 申报单位填写 卫生监督员现场审查) 共同部分： 一、共同部分： ⑴健康证和培训合格证（ ）个，编号： ⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全（ ） ⑶消毒操作规程（ ） ⑷消毒设施： 专用消毒间 （ ） 专用消毒工具 （ ） 电子消毒柜箱 （ ） 消毒池 （ ） 个 消毒桶盆 （ ） 个 紫外线灭菌灯 （ ） 盏 其它 （ ） ⑸消毒方式：物理高温（ ） 药物（ ） 其它（ ） ⑹保洁设施：保洁柜、箱（ ）个 其它（ ） ⑺通风设施：自然通风（ ） 中央空调（ ） 换气扇（ ）台 抽 风机（ ）台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽（ ）套 其它（ ） 更衣室（ ） ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶（ ）个 其它有盖垃圾容器（ ）个 公共场所： 二、公共场所： ⑴标志：禁烟标志（有、无） 禁浴标志（有、无） 专用理发工具及标 志（有、无） 脸、脚盆及标志（有、无） 消毒间及标志（有、无） 消 毒工具及标志（有、无） 消毒、清洗工具标识及分开（有、无） 吸烟
室（有、无） 一次性用品（毛巾、拖鞋） 食品卫生： 三、食品卫生： ⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕（ ） 垃圾台、站、点（ ） 污 水坑（ ） ⑵生产经营场所面积：加工场地面积（ ）㎡ 库房面积（ ）㎡ 营业 场所面积（ ）㎡ ⑶生产用水：自来水（ ） 井水（ ） 其它（ ） ⑷排水方式：明沟（ ） 暗沟（ ） 管道（ ） ⑸防鼠设施：铁皮（ ） 铁丝网（ ） 灭鼠毒饵盒（ ） 鼠夹（ ） 其它（ ） ⑹防蝇防尘设施：风幕机（ ）台 诱灭蝇灯（ ）盏 塑料门帘（ ） 幅 沙帘（ ）幅 沙钊（ ）个 玻璃柜台（ ）个 其它（ ） ⑺洗涤设施：水池（ ）个 专用碗筷洗涤池（ ） ⑻产品是否有自身检验机构（有、无） 委托检验（ ） ⑼售货工具：食品夹（ ）个 专用筷子（ ）双 其它（ ） ⑽冷藏设施：冷库（ ）个 冰箱（ ）个 冰柜（ ）个 其它（ ） 收到申请书日期 ------年 ----月 ---日 资料审查意见 现场审查意见 卫生行政审批许可项目
卫生监督员----------卫生监督员 科负责人意见
卫生监督员________ 卫生监督员________ ______年____月___日 ______年____月___日 局 (所 )领 导 审 批 意 见
(公章 公章) 公章 ---------年-------月-----日 年 月 日 发证日期及编号 _____年 ___月 ___日 编 号 _____________
(签 字 ) ____年 ___月 ___日 备 注：
(签 字 ) _____年 ___月 ___日
有效期限:------年---月--日 年 月 日 有效期限 至-----年----月---年 月
篇四：卫生许可证申请书
申 请 单 位: 申 请 日 期：
（公章）
申请单位
联系电话
单位地址
邮政编码
法人代表
职工人数
单位负责人
应体检人 数 国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合作 固定资产 （万元） 使用面积 （平方米）
经济性质
竣工验收认可书
生产经营范围和种类：
申报材料及保密要求 编号 材料名称
1、从业人员健康查体合格证明； 2、从业人员卫生知识培训合格证明； 3、房屋产权证明或租赁证明； 4、法人或者法人代表资格证明； 5、卫生管理组织及制度； 6、基础卫生设施情况； 7、设备布局及工艺流程图； 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)； 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）； （1）建设项目设计卫生审查认可书； （2）建设项目竣工卫生验收认可书； 10、食品加工企业另需提供以下资料； □ （1）企业标准（技术监督局备案）； 检验证明； （3）市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告； （4）两个定型包装产品样品、标签及说明书； （5）其它材料：
页 数
保密要求
（2）企业化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）或委托
我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。 申请单位负责人（签字） ： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
法制审验科意见：
卫生监督人员：
转交法制审验科日期： 年 卫生监督机构意见： 月 日
转交所领导日期： 年 卫生行政部门意见： 月 日
转交卫生行政部门日期： 年 月 日
转交审批服务中心窗口日期： 年 月 日
证件编号： 枣卫食字（ 有效期限： 年 月 日至）第 年 月 日
篇五：卫生许可证申请书
申请单位： 申请日期：
XX 宾馆 XXXX 年 XX 月 XX 日
中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明
1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。 2、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的 产品，将不予受理。 4、申请书一式二份。
申请单位
XX 宾馆 XX 湖南省 XX 市（州）XX 县
经济性质
XX XX
单 位 负 责 人
法人及法人代表
单 位
地址 （街道）XX 镇（乡）XX 号
电话
XXX-XXXXXX
职 工
人数
XX 人 XX（万元） 湘卫公验字（XX）第 XX 号
应 体 检 人 数 使 用 面 积
XX 人 XXm 无
固定资产（万元） 竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：宾馆、茶座、浴室、游泳馆； 申报材料及要求： 编 号 材料名称 页 数
（一）建设项目设计审查认可书； （二） 《卫生许可证申请书》（可在 www.sczw.gov.cn 网址下载 ； 或省政府政务中心卫生厅窗口领取） ； （三）卫生设施的配置（数量、位置） ；
（四）所有从业人员健康合格证明和 80%从业人员以上卫生知识培训合格证明；X 页 （五）主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告； （六）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员设置情况； （七）卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、 消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等） ； （八）省卫生监督机构出具的现场审查报告。 所交资料均要求 A4 纸打印（图纸除外） ，逐页加盖公章，按次序装订。 X页 X页 X页 X页
卫生设施： 1、更衣室； 2、布草间； 3、专用消毒间； 4、清洗消毒设施； 5、保洁设施； 6、防鼠、防尘、防蝇措施； 7、通风设施。
主管部门意见
收到申请书日期
经办监督员意见
（公章） 年 月 日
卫生监督人员
年 月 日
卫生监督人员 年 月 日
卫生监督机构审批许可项目
发 证 日 期 及 编 号
年 编 （公章） 年 月 日 有效期限 年 号
年 月 日
备注：
