篇一：劳动能力鉴定申请书范文
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿； 左眼 （1） （2） （3） 球钝锉伤； C3－C6 椎间盘移位。2009 年 5 月在重庆医科大学附属一院 （4） 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。2009 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 （认定书及病情证明附后） 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 （1） 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉； （2）颈椎活动 受限； （3） 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸； （4） 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！ 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁（电话：5788784） 家 属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果 （电话：13330617185）
二○○九年七月二十九日
篇二：
工伤职工姓名: 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35 岁 ；籍贯: 云南省丽江 市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222197512304911； 家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：2009 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级：2010 年 7 月 26 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由2009 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2009 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认【2009】552 号工伤认定通知书。 2010 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二一年八月三日
篇三：
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（患）者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年 月 日
第 一 联 社 保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 印件一份；□ 2、工伤认定书原件及复
部 门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、存 根
与工伤有关所有原始病历资料；□ 件 份及复印件二份；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍
信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因 工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达； ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：
□自 行 领 取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（患）者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年 月 日
第 二 联 申 请
性别： ：
年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 印件一份；□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、与工伤有关所有原始病历资料；□ 件 份及复印件二份；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因 工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意
篇四：
伤（患）者： 性别： 年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部位： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单位：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年 月 日
篇五：
xxx劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者： 性别： 年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部位： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单位：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）
年 月 日
