申 请 单 位： （章）
法 定 代 表 人
（主要负责人） （章）
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校验年度 xx年
湖南省卫生厅制
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
